Header image

Д о к т о р

Д М И Т Р Е Н К О

Medicus amicus et servus aegrotorum est

Врач - друг и слуга больных

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

      

ВИЧ-инфекция - прогрессирующее антропонозное заболевание с гемоперкутанным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием тяжелого иммунодефицита, который проявляется оппортунистическими инфекциями, злокачественными новообразованиями и аутоиммунными процессами.

      Этиология. Возбудители - вирусы иммунодефицита человека 1-го, 2-го типов (ВИЧ-1, ВИЧ-2), относятся к семейству ретровирусов (Retrovirus), подсемейству медленных вирусов (Lentivirus). Вирионы являются сферическими частицами диаметром 100-140 нм. В их структуре различают пулевидный нуклеокапсид и оболочку (суперкапсид). В нуклеокапсиде находятся геном вируса в виде двухцепочечной РНК и обратная транскриптаза (ревертаза), заключенные в двухслойный белковый футляр. Оболочка состоит из фосфолипидов и гликопротеинов, структура последних определяет троп ность вируса к различным клеткам хозяина. Вирусы тропны к клеткам, несущим на мембране особые белковые структуры - СD4-антигены - рецепторы для гликопротеинов вирусной оболочки и хемокиновые рецепторы CXCR4 и CCCKR5 (в первую очередь Т-лимфоциты, моноциты крови и тканевые макрофаги, клетки нейроглии и др.), что в значительной мере определяет генез проявлений болезни.

      Мембранные вирусные гликопротеины массой 120 кД, или др120 (для ВИЧ-1), взаимодействуя с СD4-антигенами клеток-мишеней, высвобождают трансмембранный др41, который обеспечивает проникновение вируса в клетку. Образованная под действием ревертазы вирусная ДНК-копия встраивается в хромосомную ДНК клетки (в виде провирусов) и с помощью регуляторных генов, используя клеточный материал, в том числе фосфолипиды клеточной оболочки, обеспечивает репликацию вирусных частиц. Интенсивность репликации может существенно варьировать и значительно возрастает при воздействии ряда кофакторов (например, герпетическая, микоплазменная и другие инфекции).

      Структурные компоненты вирусов, обладая антигенными свойствами, вызывают синтез специфических иммуноглобулинов, определение которых используется для диагностики инфекции и типа вирусов.

      ВИЧ обладает выраженной антигенной изменчивостью, значительно превышающей таковую у вируса гриппа, что является одним из факторов, затрудняющих разработку методов специфической профилактики болезни.

      В организме зараженного человека ВИЧ с наибольшим постоянством и в наибольшем количестве обнаруживается в крови, цереброспинальной жидкости, лимфоидной ткани, в головном мозге и внутренних органах, сперме, влагалищном секрете, грудном молоке, в меньшей концентрации - в слезной жидкости, слюне, секрете потовых желез, что определяет особенности распространения возбудителя.

      Вирус культивируется в перевиваемых линиях Т- и В-лимфоцитов, в первичных культурах мононуклеаров; из лабораторных животных чувствительными к ВИЧ являются лишь шимпанзе.

      ВИЧ нестоек во внешней среде. Он инактивируется при нагревании до 56 С в течение 30 мин и при кипячении в течение 1-5 мин, при резком изменении рН среды (менее 1 и более 13), под воздействием дезинфектантов в рабочих концентрациях, обычно используемых в лабораторной практике (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор лизола, 0,2% раствор гипохлорита натрия, 1% глютаральдегид, 70% этанол, эфир, ацетон и др.), однако устойчив к ультрафиолетовому облучению и ионизирующей радиации.

 

      Эпидемиология. Источник инфекции - зараженный ВИЧ человек, находящийся в любой из стадий болезни.

      Основной механизм передачи инфекции - гемоперкутанный (кровоконтактный). Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВИЧ сохраняется в природе, и искусственными.

 

К естественным путям передачи относятся:

      1) половой - при половых контактах, особенно гомосексуальных;

      2) вертикальный - от матери к плоду (ребенку), реализуемый как трансплацентарно, так и интранатально и постнатально (в процессе грудного вскармливания); с другой стороны существует и угроза инфицирования здоровой матери при грудном вскармливании от зараженного в лечебном учреждении ВИЧ-инфекцией ребенка;

      3) не исключается (но значительно менее вероятно, чем при вирусном гепатите В) бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы и другие колюще-режущие предметы, зубные щетки и т. п.

 

      Искусственный путь передачи - парентеральный - реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (трансфузии крови и ее препаратов, трансплантации органов и тканей, инъекции, операции, эндоскопические процедуры и т. п.), искусственном оплодотворении, при внутривенном введении наркотических веществ, выполнении различного рода татуировок и обрядовых манипуляциях.

      Восприимчивость к ВИЧ всеобщая. В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы.

 

Контингентами высокого риска заражения ВИЧ также являются:

  • лица, склонные к гомосексуализм у, промискуитету
  • дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей
  • реципиенты донорской крови, тканей и органов, особенно больные гемофилией
  • медицинский персонал, имеющий профессиональный контакт с кровью и другими биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированных пациентов

 

      В странах Северной Америки, Западной и Центральной Европы, в Австралии преобладает инфицирование гомо- и бисексуальных партнеров и наркоманов. В африканском регионе, странах Южной Америки, Карибского бассейна, в Азии преобладают гетеросексуальная и вертикальная передача возбудителя, при этом наибольшая пораженность населения отмечена в странах Центральной и Восточной Африки, где маркеры ВИЧ-инфекции обнаружены у 5-20% сексуально активной популяции в городах, а зараженность проституток колеблется от 27 (в Заире) до 88% (в Руанде).

      На территории нашей страны резкий рост в последние годы числа инфицированных ВИЧ обусловлен усилением передачи вируса среди внутривенных потребителей наркотиков и контактировавших с ними лиц.

 

      Патогенез. ВИЧ-инфекции свойственно прогрессирующее течение с развитием иммунодефицита и гибелью больных вследствие возникновения и развития оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей и аутоиммунных процессов.

      Проникший в организм человека ВИЧ захватывается макрофагами и заносится ими в различные системы, в том числе, минуя гематоэнцефалический барьер, в головной мозг, и внедряется в клетки, несущие СD4-антиген (Т4-лимфоциты, некоторые В-лимфоциты, моноциты крови, альвеолярные, колоректальные и другие тканевые макрофаги, клетки вилочковой железы, костного мозга и др.). Клеточными ко-рецепторами, участвующими наряду с СD4-молекулами в проникновении (фузии) ВИЧ через мембраны клеток, являются хемокиновые рецепторы (фузины) - CXCR4 и CCCKR5.

      Диссеминация вируса нередко сопровождается развитием интоксикационного синдрома, гиперплазией лимфатических узлов, увеличением печени и селезенки, определяющими клинические проявления острой фазы инфекции.

      Основной мишенью ВИЧ являются Т4-лимфоциты, несущие на поверхности наибольшее количество СD4-антигена. В инфицированной клетке под действием ревертазы на основе вирусной РНК происходит синтез вирусной ДНК-копии, которая под действием интегразной активности вирусных ферментов встраивается в хромосомную ДНК хозяина, становясь провирусом. В таком «неактивном » состоянии с неинтенсивной репликацией новых вирусных частиц вирус может персистировать длительное время (от нескольких месяцев до 8-10 лет и, возможно, более), не вызывая заметного ухудшения состояния больного, но обусловливая появление антител (сероконверсию к антигенам ВИЧ).

      При воздействии разнообразных ко-факторов, в частности суперинфекции (или ко-инфекции) герпетическими вирусами, сенсибилизирующего эффекта аллогенной спермой многочисленных половых партнеров, воздействии токсичных веществ (наркотиков, медикаментов и др.), терапевтически или экологически обусловленной иммуносупрессии, происходит интенсивная репликация вирусных частиц, сопровождающаяся гибелью иммуноцитов, развитием иммунодефицита с преимущественным истощением популяции Т-лимфоцитов.

      Механизмы гибели зараженной вирусами клетки продолжают уточнять. Одним из них является повреждение клеточной оболочки вследствие массового выхода новых вирионов, связывающих с др120-фрагментом клеточной мембраны с расположенными на них CD4-антигенами. Большая роль в уменьшении популяции Т4-лимфоцитов отводится иммунным реакциям сенсибилизированных киллерных клеток. Число Т4-лимфоцитов может значительно уменьшаться в результате образования синцития из неинфицированных и инфицированных клеток вследствие взаимодействия СD4-антигенов незараженных лимфоцитов с др120, экспрессированными на поверхности зараженных клеток. Такие лимфоцитарные конгломераты могут включать десятки и сотни клеток с последующим их разрушением. Важное значение придается аутоиммунным эффектам вследствие сенсибилизации цитотоксических лимфоцитов к структурным компонентам собственных лимфоцитов. Этому способствует наличие общих аминокислотных последовательностей у др120, СD4-антигенов и HLA-антигенов.

      Повреждение Т4-лимфоцитов, выполняющих ключевую роль в иммунных процессах, инверсия соотношения числа Т4:Т8 (в норме составляющего около 1,2-2) приводят к дезинтеграции кооперации иммунных клеток, утрате ими способности к адекватному ответу на аллогены и аутоантигены, что способствует возникновению разнообразных инфекций и злокачественных новообразований.

      Наряду с поражением Т4-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией отмечается поликлональная активация В-лимфоцитов с увеличением синтеза иммуноглобулинов всех классов, особенно IgG и IgA и последующим истощением этого отдела иммунной системы. Характерно угнетение антигенраспознающей и антигенпрезентирующей функции макрофагов, увеличение продукции ими провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 и др.), определяющих ряд проявлений болезни - лихорадочную реакцию, истощение и др. Фактор некроза опухоли (ФНО) и другие провоспалительные цитокины способны активировать регуляторные гены ВИЧ, а следовательно его репликацию. Не только ВИЧ, но и другие патогены способны усиливать образование ФНО и, тем самым, стимулировать репликацию вируса.

      Для поздних стадий прогрессирующей ВИЧ-инфекции характерна анергия кожи и слизистых оболочек, подавление воспалительной реакции. Наблюдается нарушение способности к первичному гуморальному специфическому ответу при сохранении вторичного гуморального ответа.

      Нарушение регуляции иммунных процессов проявляется также повышением уровня кислотолабильного гамма-интерферона, тимозина, альфа-2-микрогпобупина, снижением уровня интерлейкина-2.

      В результате нарушения функции иммунной системы, особенно при снижении числа Т4-лимфоцитов до 400 и менее клеток в 1 мкл крови, возникают условия для неконтролируемой репликации ВИЧ со значительным увеличением количества вирионов в различных средах организма; для развития болезней, вызываемых вирусами (герпесвирусы, паповавирусы и др.), бактериями (атипичные микобактерии, легионеллы и др.), грибами (кандида, криптококки, гистоплазмы и др.), простейшими (криптоспоридии, изоспоры и др.) и гельминтами (стронгилониды и др.); для возникновения злокачественных опухолей (саркома Капоши, лимфомы и др.), аутоиммунных процессов (васкулиты, нефропатия и др.). Развивается развернутая картина СПИДа с последующей гибелью больного.

      Установлена генетически обусловленная предрасположенность к быстрому развитию СПИДа у лиц с HLA-фенотипом, включающим такие антигены, как: В35, Cw4, DR-1, DR-2, DR-5.

      Наряду с иммунными нарушениями и часто вне связи с ними возникает поражение нервной системы в виде подострого энцефалита (ВИЧ-энцефалопатии) или прогрессирующей вакуолярной миелопатии.

      Патологоанатомические изменения у больных ВИЧ-инфекцией весьма многообразны. Продолжительное время наблюдается увеличение лимфатических узлов с фолликулярной гиперплазией или инволюцией железистой ткани. Выявляется аплазия костного мозга, демиелинизация и спонгиозная дегенерация нервной ткани, васкулиты, нефропатии, гепатит и другие повреждения, обусловленные действием ВИЧ. Наряду с этим выявляются морфологические изменения, характерные для соответствующих вторичных инфекций и опухолей.

 

© " Доктор ДМИТРЕНКО "

anno 2007

Дмитренко В. М.

При использовании материалов ссылка на сайт обязательна.